Тяжелая рвота беременных. «Неукротимая» рвота беременных

Из ранних токсикозов наибольшее практическое значение имеет «неукротимая» рвота беременных (hypermesis gravidarum). Больных, страдающих «неукротимой» рвотой, можно разделить на три группы.
Первая группа — больные без резкого нарушения общего состояния, без глубокого нарушения обменных процессов; у них лишь наблюдается более частая рвота, чем обычно у беременных.
У больных второй группы почти непрерывная мучительная рвота, нередко саливация, сопровождающиеся голоданием. В связи с нарушением кортикальной регуляции значительно нарушены обменные процессы. Голодание вызывает большой расход углеводов, откладываемых в печени и в мышечной ткани. Потеря мышцами гликогена ведет к развитию мышечной слабости, печень увеличивается, нарушается ее антитоксическая функция, в моче появляется ацетон. Но все эти явления в известной мере компенсируют еще неиспользованные резервы организма.
К третьей группе относят больных с тяжелой формой рвоты. Истощенный организм уже не компенсирует явления голодания. У этих больных глубоко нарушен обмен всех важнейших органов и систем; нарушается питание, доводящее беременную до истощения и тяжелой дистрофии, появляется желтуха, а иногда и острая желтая атрофия печени с летальным исходом.


Рисунок: Резкое истощение при неукротимой рвоте беременной. Вес больной 35 кг (Фабр).

«Неукротимая» рвота встречается у беременных чаще всего в возрасте от 25 до 30 лет. 70% больных при этом страдают повышенной возбудимостью нервной системы, бессонницей; у половины больных отмечают сердцебиение, глухость тонов и расширение границ сердца. У большинства наблюдают также слюнотечение, боли под ложечкой, запоры. Приступы рвоты доходят до 20 и более раз в день. Количество рвотных масс и слюны в среднем составляет 400 мл за сутки, а в некоторых случаях — до 1 л.
У подавляющего большинства больных с «неукротимой» рвотой отмечают гипотонию (чаще у первобеременных); в крови — понижение процента гемоглобина, лимфоцитоз. Диурез понижен до л мочи в сутки; в моче большинства больных находят белок, ацетон, ацетоуксусную кислоту, уробилин, в тяжелейших случаях даже лейкоцин и тирозин. Количество ацетона может доходить до 150 мг% и больше. Количество ацетона, превышающее 200 мг%, свидетельствует об очень тяжелой токсической форме заболевания, при которой требуется срочное прерывание беременности.
Большое количество выделяющегося пролана угнетает инсулярный аппарат поджелудочной железы; появляется гипергликемия, количество гликогена в печени уменьшается, функции коркового слоя надпочечников подавляются и развивается гипотония. Возможна также недостаточность функции паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.
Изучая химизм крови и гормональное зеркало у 65 беременных с неукротимой рвотой, нашли, что у 63 больных особых изменений со стороны химизма крови не обнаружено. У женщин количество кетостероидов было уменьшено, у количество прегнандиола также было уменьшено. Уровень эстрогенов оказался в пределах нормы. У больных, плохо поддающихся лечению обычными методами, обнаружено снижение количества 17-кетостероидов. При неукротимой рвоте недостаточность коры надпочечников резко выражена.
Понижение и полное исчезновение гликогена из печени выключает эту железу как антитоксический и регулирующий обмен орган. Поэтому токсины проникают в кровяное русло и могут вызывать паренхиматозное перерождение органов и некрозы в самой печени, в результате чего возможен летальный исход.
Терапия «неукротимой» укротимой рвоты должна быть направлена на нормализацию нарушенной кортикальной регуляции, взаимоотношений коры и подкорки; но и симптоматическая терапия для устранения отдельных симптомов заболевания необходима.
Доказана рефлекторная связь органов половой системы женщины с корой головного мозга, центрами подкорки, продолговатым мозгом и, в частности, с рвотным центром. Путем изучения слюнной секреции у женщин с нормальной беременностью и у страдающих «неукротимой» рвотой и птиализмом, нашла, что при этом токсикозе раздражительные процессы подкорки повышены, а активность коры понижена. Основываясь на этом, для лечения «неукротимой» рвоты и птиализма предложила следующую схему: ежедневно в течение 10 дней больной вводят внутривенно 10—20 мл 10% бромистого натра и подкожно два-три раза в день по 1 мл 10% кофеина (или внутрь три раза в день по 0,1). Эффективность этой терапии, по автору, высока — свыше 90% излечений. Однако следует помнить, что при назначении брома необходимо учитывать тип нервной системы и общее состояние больных, поэтому дозировку брома необходимо индивидуализировать.
Благоприятные результаты при лечении «неукротимой» рвоты дает также терапия сном. При рвоте беременных в целях удлинения физиологического сна назначают в течение 7—10 дней амитал-натрий (барбамил) в дозах по 0,2 два раза в день; при улучшении симптомов — по 0,1—0,2 два-один раз в день. Препарат этот можно назначать в микроклизмах из физиологического раствора (начальные дозы амитал-натрия — 0,2—0,3). Улучшение замечается уже через два-три дня.
Ранний токсикоз беременности есть патологическое состояние нейровегетативной системы, вызванное недостаточностью гормонов коры надпочечников. Этот токсикоз нередко сочетается с психической реакцией на внезапно прекратившиеся менструации. Лечить ранние токсикозы беременности у таких больных Титце рекомендует адренокортикотропным гормоном (АКТГ) или кортизоном, или комбинацией того и другого.
Для лечения больных с вторичной недостаточностью коры надпочечников и неукротимой рвотой беременности также применяли АКТГ. С промежутком в 2—3 дня больные получали по утрам 5—10 мг вещества внутримышечно. После 1—3 инъекций уменьшалась рвота, а после 2—4 инъекций она полностью прекращалась; для закрепления результатов делалось еще 2 инъекции. Отрицательного влияния на плод эти авторы также не наблюдали.
Применяли для лечения беременных с неукротимой рвотой аминазин; в более тяжелых случаях они добавляли глюкозу, витамины, декстрозу. Во всех случаях получен положительный эффект.
Высокую эффективность при лечении ранних токсикозов беременности показал спленин. Препарат вводили внутримышечно или подкожно по 1 мл ежедневно в течение 8—10 дней; в более тяжелых случаях дозу спленина увеличивали. У подавляющего большинства больных уже на 2—3-й день уменьшалась тошнота и рвота, улучшалось общее состояние, в дальнейшем симптомы токсикоза исчезали.
В тяжелых случаях hyperemesis gravidarum вводил внутривенно литический коктейль: аминазин 2% —2 мл, димедрол 2% — 2 мл и промедол 1—2% —2 мл, через 12 часов ту же смесь вводили ежедневно. Отмечалась более редкая рвота, через 6—10 часов понижалось кровяное давление.
Считают неукротимую рвоту беременных извращенной реакцией нервной системы на беременность с перевозбуждением вагуса. Поэтому для лечения рвоты беременных он продолжил вагосимпатическую блокаду — введение 74% раствора новокаина в верхний отдел шеи у наружного края грудиноключичнососковой мышцы в глубину и кнутри от передней поверхности позвоночника. Первоначальные результаты — хорошие.
При «неукротимой» рвоте медикаменты лучше вводить per rectum или под кожу. Особенно полезны подкожные и внутривенные вливания глюкозы и физиологического раствора поваренной соли, так как из-за рвоты больные теряют большое количество воды и хлоридов. Глюкозу весьма полезно вводить вместе с аскорбиновой кислотой в количестве 300—500 мг. Подкожные вливания для борьбы с обезвоживанием должны быть обильными: раствора глюкозы 5% — 500—600 мл, физиологического раствора поваренной соли — до 1 л; повторять вливания следует два-три раза в сутки. В тяжелых случаях рекомендуют питательные клизмы следующего состава: бульона или физиологического раствора 150 мл, сахара две столовых ложки или 10 г глюкозы, спирта-ректификата 15 мл. Сюда же можно прибавить, смотря по показаниям, бромиды, хлористый кальций или адреналин (0,1% 10 капель). В пищу больных необходимо добавлять витамины С, А и группы В, так как токсикозы приводят к резкому авитаминозу. Пищу больные должны принимать лежа, небольшими порциями, лучше охлажденную. При отсутствии значительной слабости назначают небольшие прогулки на воздухе, гигиенические души и ванны; при бессоннице — бром и люминал. Весьма полезны повторные трансфузии крови по 100—150 мл через день, уменьшающие ацидоз, возбуждающие ретикулоэндотелиальную систему и восстанавливающие силы больной. Терапия «неукротимой» рвоты обычно успешна (90—95% излечения). Лишь в особо тяжелых случаях, при наличии не поддающейся лечению рвоты, резкого истощения, значительного нарушения обмена (ацетон, белок в моче при повторных анализах), субфебрильной температуры, субиктеричной окраски склер и покровов,— необходимо срочно прерывать беременность.
Профилактика «неукротимой» рвоты заключается в назначении с начала беременности витаминов и хлористого кальция, спленина, аминазина и предоставлении больной возможно лучших бытовых и гигиенических условий.